TAC 3D no Dentista: Quando é Obrigatório?

Nenhuma lei torna o TAC 3D obrigatório. O que a lei torna obrigatório é justificá-lo. É uma distinção que muda a conversa toda — e que explica tanto as situações em que não fazer o exame seria má prática, como aquelas em que fazê-lo é expor alguém a radiação sem benefício. Este artigo percorre as duas listas, com as doses envolvidas.

A pergunta certa não é "é obrigatório", é "está justificado"

O TAC 3D dentário — tecnicamente CBCT, tomografia computorizada de feixe cónico — não é um exame de rotina. É um exame de resposta a uma pergunta concreta.

O enquadramento legal em Portugal assenta no Decreto-Lei n.º 108/2018, que transpõe a diretiva europeia de normas de segurança de base, alterado pelo Decreto-Lei n.º 139-D/2023, de 29 de dezembro. Desde 1 de julho de 2024, a autoridade competente para a proteção radiológica nas exposições médicas — incluindo a medicina dentária — é a Entidade Reguladora da Saúde, que assumiu as atribuições antes na Agência Portuguesa do Ambiente.

O princípio que atravessa toda esta legislação chama-se justificação: nenhuma exposição médica a radiação ionizante pode ser feita sem que o benefício esperado supere o risco. E o princípio que lhe segue chama-se otimização, ou ALARA — a dose deve ser tão baixa quanto razoavelmente possível para obter a informação necessária.

Traduzindo para o consultório: a obrigação não é fazer o TAC 3D. É saber explicar porque é que o fez.

O que dizem as guidelines europeias

A referência europeia é o relatório Cone Beam CT for Dental and Maxillofacial Radiology — Evidence-based guidelines, publicado pela Comissão Europeia em 2012 na série Radiation Protection (n.º 172), a partir do projeto europeu SEDENTEXCT. São guidelines construídas por revisão sistemática da evidência.

Três princípios estruturam tudo o resto:

1. O CBCT não deve ser usado por rotina nem como rastreio. Não há indicação para "ver como está" em três dimensões.
2. Não pode ser feito sem história clínica e exame prévios, e tem de ser justificado caso a caso — não por categoria de paciente ou de tratamento.
3. É uma técnica suplementar. Só se justifica quando a pergunta clínica não pode ser respondida adequadamente por radiografia convencional de menor dose ou por outra modalidade.

Aquele terceiro ponto é o mais ignorado na prática, e é o que separa uma clínica que usa o equipamento de uma clínica que o rentabiliza.

Quanto irradia, em números

Vale a pena ter a escala presente, porque o receio costuma ser desproporcionado num sentido e a banalização no outro.

Consoante o campo de visão e o protocolo, um CBCT de campo alargado pode representar 4 a 42 vezes a dose de uma panorâmica. Mas continua muito abaixo de uma TC médica da mesma região — que é precisamente a razão pela qual o CBCT existe e substituiu a TC em imensas indicações dentárias.

A consequência prática é a regra do campo de visão mínimo: deve captar-se a menor região possível que responda à pergunta. Um TAC de arcada completa para avaliar um único dente é dose desperdiçada.

Quando o TAC 3D se justifica claramente

Planeamento de implantes. É a indicação mais forte e a mais frequente. A panorâmica é uma projeção bidimensional de uma estrutura tridimensional: não mede a espessura do osso no sentido vestíbulo-lingual, não localiza com rigor o nervo alveolar inferior, e não define o seio maxilar. Colocar um implante sem essa informação é aceitar um risco que a tecnologia já não obriga a correr. Explicamos o processo completo na página de implantes dentários.

Sisos inferiores com sinais de proximidade ao nervo. Quando a panorâmica mostra sinais de relação íntima entre a raiz do siso e o canal mandibular, o CBCT altera o planeamento cirúrgico e a informação dada ao paciente sobre risco de alteração da sensibilidade. Quando não mostra esses sinais, não acrescenta. Ver também dentes do siso: quando extrair.

Caninos inclusos. As guidelines são restritivas e específicas: justifica-se quando há evidência de dano nos dentes adjacentes — tipicamente reabsorção radicular do incisivo — ou para planear a cirurgia de exposição. Não para simplesmente confirmar que o canino está incluso, o que a radiografia convencional já resolve.

Endodontia complexa. Anatomia canalar atípica, suspeita de fratura radicular vertical, reabsorções internas ou externas, retratamentos difíceis. O critério é o mesmo: justifica-se quando traz benefício ao doente ou muda o resultado face à imagem convencional.

Patologia óssea. Quistos, lesões a caracterizar, avaliação de extensão antes de cirurgia.

Avaliação óssea da ATM e cirurgia ortognática, onde a relação tridimensional é o próprio objeto do diagnóstico.

Quando não se justifica

Esta lista é tão importante quanto a anterior, e é a que raramente lhe apresentam:

• Como rastreio ou exame de rotina. Em nenhuma circunstância.
• Antes de haver história clínica e exame. O exame não substitui a consulta; segue-a.
• Quando uma radiografia de menor dose responde. Se a periapical chega, é a periapical.
• No controlo de rotina de um implante já colocado. Para avaliar o implante depois da colocação e da osteointegração, a imagem convencional é a primeira escolha.
• Para detetar cáries. Existem exames de dose muito inferior e melhor desempenho para isso.
• Em ortodontia de rotina. Não há consenso que sustente o CBCT como exame padrão em ortodontia; é indicação caso a caso.

Crianças: o limiar é mais alto

As crianças são mais radiossensíveis do que os adultos, por duas razões que se somam: têm mais células em divisão e têm mais anos de vida à frente para que um efeito tardio se exprima. A literatura descreve uma diferença de uma ordem de grandeza no risco de cancro radioinduzido entre crianças e adultos.

Isto não significa que uma criança não possa fazer um TAC 3D — significa que a justificação tem de ser mais exigente, o campo de visão mais restrito e o protocolo ajustado à idade. Um equipamento configurado para adultos não deve ser usado tal e qual numa criança.

As três perguntas a fazer

Se lhe propuserem um TAC 3D e quiser perceber se está justificado, chegam três:

1. Que pergunta clínica é que este exame vai responder?
2. O que muda no meu tratamento consoante o resultado?
3. Porque é que uma radiografia de menor dose não chega?

Se as respostas forem claras e concretas, o exame está justificado — e provavelmente é bom sinal que lho tenham proposto. Se a única resposta for que a clínica tem o equipamento, não está.

Como fazemos na clínica

Temos TAC 3D Sirona na clínica de Lisboa e ortopantomografia digital nas duas unidades, Lisboa e Portela. Nos tratamentos de implantologia, o TAC 3D e o planeamento estão incluídos no valor — não são um extra que aparece depois no orçamento.

Mas vale a pena dizer o que raramente se diz quando uma clínica tem o equipamento: ter a máquina não é indicação para a usar. Na maioria das primeiras consultas, uma ortopantomografia e o exame clínico respondem ao que é preciso responder, e é isso que fazemos. O TAC 3D entra quando há uma pergunta que a panorâmica não consegue responder — e nós dizemos-lhe qual é.

Se precisa de uma avaliação, a consulta custa 25€ e inclui exame clínico e ortopantomografia. Se do exame resultar indicação para TAC 3D, explicamos porquê antes de o fazer. Os restantes valores estão na tabela de preços.